2022年4月以来，六安市按照先上线后完善的原则，加快推进医保智能监管系统推广应用工作，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程闭环监管。目前，智能审核系统应用实现了全覆盖，呈现次均费用支出下降、医保基金支出下降的“两降”趋势。

    高位推动抓部署。成立以局主要负责人为组长的领导小组，压实市、县两级主体责任，按照一张路线图、一个推广区域、一份时间表、一份工作日志的“四个一”要求，先后召开工作调度会议5次、平台接口联调联试会议2次、平台运行问题和堵点分析会3次、业务培训会议3次，形成“一盘棋”整体推进格局。

    实时监控促规范。利用前置机与医疗机构HIS系统生产库进行直连，对医疗机构发生的就医数据实时采集并监控，杜绝了医疗机构利用时间差串换项目、虚记费用、编造医嘱。平台运行以来，通过在定点医疗机构HIS系统中部署前置机的方式，对定岗医师的诊疗、用药行为前置提醒。已事前触发3682137次，提示违规6948次，提示警告数255141次；事中触发4316376次，提示违规97938次，提示警告141131次，倒逼医疗机构履行规范医疗诊断行为的主体责任。通过一系列预警，城乡居民医保住院次均费用呈明显下降趋势。2022年全市二级及以上医院城乡居民医保住院次均费用6819元，较上年同比下降1.14%；门诊慢性病费基金支出39035.9万元，较上年同比下降1.5%。

    完善功能务实效。市医保局重点从场景应用、规则库、查询功能等多方面与医疗机构对接沟通，完善系统功能。2022年12月底前已有482家医疗机构接入事前提醒端口，477家医疗机构接入事中预警端口，医疗机构端口接入基本实现全覆盖；9大场景已接入到19家医共体以上医疗机构的医生工作站点、门诊、护士站、住院部等重点部门，实现了多点全面全程智能化监控；完善诊疗服务项目类规则45条，药品限定支付条件类规则11条，优化建立适合我市智能监管审核规则库，实现了数据采集精准、疑点质量可控；建成智能审核日志查询模块，增加查询报表功能，以供医生、医保办等科室随时查看、导出、打印违规信息。2022年5月至12月底，平台直接提供待审核疑点问题数量36.3万条，涉及待审核疑点违规金额17000.2万元。

    较真问效抓考核。坚持每日网上通报，每3天通报至各县区医保局，每5天通报至各县区分管领导常态化通报机制，按照协议式约束管理规定和考核式绩效评估要求，考核突出监控疑点核查率、拒付资金占比等考核指标，将县区医保局和定点医疗机构智能审核系统应用情况纳入年度目标管理绩效考核与年度服务质量考核。2022年12月底，市县区医保经办机构审核违规信息37894条（初审违规），反馈医疗机构复查25680条（医疗机构已申诉），拒付医保基金项目3698条，拒付合计金额780669.15元。智能审核平台启用以来，全年医保基金支出金额较上年同期降低3.86%。（宋兆清）